Una parte de un lote de suero fisiológico salió defectuosa de la planta de Medifarma. Ese error, aparentemente técnico, ha tenido consecuencias devastadoras: siete personas han perdido la vida en centros de salud donde se les administró esta solución contaminada.
El suero fisiológico —o solución salina— es una sustancia básica, de uso rutinario. Se aplica a casi cualquier paciente que ingresa a una clínica u hospital, incluso si el motivo de atención es leve. Justamente por eso, lo ocurrido estremece: ¿cómo es posible que un insumo tan básico, tan crítico, no haya sido verificado antes de llegar al cuerpo de los pacientes?
¿Y si nadie probara la chicha?
Para comprender la dimensión del descuido, imagine esto: usted prepara una gran olla de chicha morada para los invitados a una fiesta. ¿No probaría la bebida antes de servirla? Sería impensable. Sin embargo, eso fue lo que, al parecer, ocurrió con el suero defectuoso: se sirvió sin probar.
Gracias a la cobertura del programa Sin Medias Tintas podemos saber los escalofriantes detalles de lo quye realmente ocurrió en boca de sus protagonistas.
La historia de un botón
Roy Chávez Yikán era el operario encargado de la mezcla del suero. Su función era simple, pero crítica: activar un mezclador presionando un botón. Ese paso permitía que el cloruro de sodio se distribuyera de forma uniforme en el tanque de agua, garantizando la concentración exacta del 0.9 % de cloruro de sodio (sal) requerida por norma.
Medifarma afirma que Chávez no activó el mezclador. Pero no ha presentado ninguna evidencia que respalde esa acusación. Chávez, por su parte, asegura que sí lo hizo. ¿Quién dice la verdad? Lo más inquietante es la siguiente pregunta: ¿cómo es posible que no haya una verificación automática, un registro electrónico, una doble firma que confirme si el botón fue pulsado o no?
En procesos críticos, una acción ejecutada manualmente debe contar con salvaguardas: procedimientos escritos, verificación cruzada, registros inmediatos. Incluso tecnologías que impidan continuar el proceso si no se ha completado un paso clave. Nada de eso parece haber estado presente.
El equipo que “aprueba” a la tercera
Alex Gamarra Colchado, técnico de control de calidad, tenía a su cargo verificar si el lote era conforme. Se presentó ante la fiscalía, negó haber estado prófugo y entregó un testimonio que es, por decir lo menos, perturbador.
Según Gamarra, el titulador automático Mettler Toledo —el equipo que determina si el producto es conforme— falla continuamente. Tanto, que los técnicos ya saben qué hacer: repetir la prueba hasta que salga bien. Literalmente. Si el equipo rechaza la muestra, se vuelve a correr el análisis hasta que “apruebe”.
.Una revisión del equipo reveló que Gamarra dijo la verdad. Hizo tres pruebas con la misma muestra. La primera falló. La segunda fue positiva pero incompleta. La tercera “pasó”. Con eso, el lote se liberó. Y mató a siete personas hasta ahora.
Tampoco reportó el incidente a su supervisora, Evely Chura. ¿Por qué? Porque, según él, todos sabían que el equipo fallaba. Y todos hacían lo mismo. Era práctica común. Repetir hasta que pase.
El protocolo que nunca se activó
Cuando un equipo da resultados inconsistentes, el procedimiento estándar exige detener su uso, revisar su calibración, verificar bitácoras, evaluar reactivos y suspender la liberación de productos hasta aclarar la causa. Ninguna de esas medidas parece haberse aplicado.
¿Quién debe responder?
Lo que ocurrió con el suero de Medifarma es un hecho gravísimo. No es solo un error técnico. Es un fallo sistémico que ha costado vidas.
La empresa, como persona jurídica, podría enfrentar responsabilidad civil, penal y administrativa si se demuestra que liberó un lote con defectos conocidos, omitió controles o ignoró alertas.
Pero también hay responsabilidad individual. El director técnico, el jefe de calidad, los responsables de producción. Todos tenían deberes claros. Si priorizaron tiempos de entrega o ahorros económicos por encima de la seguridad del paciente, podrían enfrentar incluso cargos por homicidio culposo.
Hay distintos tipos de responsabilidad: la directa, de quienes actuaron —o dejaron de actuar— de forma inmediata. Y la estructural, de quienes, por su rol jerárquico, debieron prever riesgos y establecer los controles que nunca existieron.
Aún falta investigar
Las investigaciones siguen en curso. Pero hay algo que ya se puede afirmar con certeza: los operarios señalados no son los únicos a quienes debe alcanzar la responsabilidad. Porque cuando mueren pacientes por un suero mal hecho, no se trata solo de un botón que no se pulsó. Se trata de un sistema que no quiso mirar, que no quiso preguntar, y que ahora efrenta un problema que podría tener graves consecuencias.
